DOENÇA DE PEYRONIE (DP)
O que é ?
Essa doença se manifesta como uma zona endurecida no corpo cavernoso do pênis correspondendo a uma área fibrótica e por essa razão descrita pelos pacientes como se fosse um "calo" no pênis.0,4% à 3,5% dos homens adultos são afetados.Estudos de autópsia mostra um número maior de indivíduos afetados.
Como se desenvolve ou se adquire?
Sua causa é desconhecida. Várias etiologias são descritas. Pequenos traumatismos durante o ato sexual são uma possível explicação para o problema. Esses traumatismos seriam seguidos por uma cicatrização errônea. Isso tudo ocorreria em indivíduos geneticamente predispostos. Fatores imunológicos talvez estejam envolvidos, pois em alguns casos, há associação com fibrose retroperitoneal, fibrose palmar ou plantar (doença de Depuytren).Outras situações podem acompanhar a doença de Peyronie,como a diabete melito, gota, uso de betabloqueadores,esclerose do tímpano, doença de Paget,etc.
O que se sente?
O paciente geralmente detecta a placa peniana, a qual pode estar acompanhada de dor ou curvatura peniana. Uma ououtra prejudica o desempenho sexual do paciente. Muitasvezes essa é a razão da consulta. Início abrupto dos sintomas ocorre em menos de 20% dos casos. A doença éprogressiva, regredindo espontaneamente em menos de 10% dos pacientes. A placa pode estar localizada em um pequeno segmento do corpo cavernoso como, também, comprometer várias partes ou todo o corpo cavernoso. A dor queacompanha a Doença de Peyronie ocorre geralmente durante a ereção prejudicando o ato sexual. Em casos mais avançados, a placa pode originar curvatura peniana impedindo a penetração vaginal. Quando o comprometimento dos corpos cavernosos é extenso, a ereção fica impossível.
Como o médico faz o diagnóstico?
Geralmente o diagnóstico é simples, feito através das queixas do paciente e da palpação da placa. Poucas doenças podem ocasionar achados semelhantes aos da Doença de Peyronie. Por exemplo: estenose de uretra, trombose de corpos cavernosos, tumores penianos e fibrose pós-traumática.
Como se trata?
Como é uma doença de etiologia desconhecida, o tratamento eficaz também é ignorado. Naqueles casos assintomáticos e sem curvatura peniana, o tratamento conservador (somente observar o paciente) está indicado.
Quando existem sinais de progressão da placa, dor ou curvatura mínima pode-se optar por drogas administradas via oral (vitamina E, potaba, colchicina) ou injetáveis na placa (esteróides, verapamil, colagenases).
Se houver curvatura peniana significativa com impossibilidade de penetração vaginal, o tratamento é cirúrgico . A cirurgia realizada é a de Nesbit e consiste na plicatura do corpo cavernoso oposto à placa, retificando o pênis. Algumas técnicas fazem a retirada da placa fibrótica e sua substituição por outro tecido normal. Nos casos de curvatura severa ou ausência de ereção, a única solução é a utilização de próteses penianas.
Como se previne?
Não há prevenção conhecida.
HEMOSPERMIA
O que é?
A presença de sangue no esperma dando-lhe um aspecto achocolatado ou mesmo avermelhado.
Como se desenvolve?
O sangue no esperma pode se originar na próstata e/ou nas vesículas seminais, secundário a processos infecciosos, tuberculose ou câncer. Os ductos ejaculatórios também podem ser a sede do sangramento devido a processos inflamatórios ou cálculos. Entretanto, na maioria das vezes, a hemospermia não tem uma explicação objetiva e nem significado clínico importante.
O que se sente?
Geralmente o que traz o paciente ao consultório é a alteração na cor do esperma. Com o uso mais difundido dos preservativos, há maior possibilidade do paciente checar o aspecto do seu esperma.
Os pacientes com hemospermia podem apresentar sintomas concomitantes visto que a mesma é assintomática. Ardência uretral, dificuldade de urinar e freqüência aumentada de micções levam a pensar que uma patologia prostática, vesical ou nas vesículas seminais possa estar por trás do problema. Outro grupo de pacientes é completamente assintomático tendo como única queixa a alteração na cor do esperma.
Como se faz o diagnóstico?
A história do paciente é típica. Raramente chega-se ao ponto de fazer um exame do conteúdo do esperma. Na avaliação do paciente devemos descartar o uso de ácido acetil-salicílico o qual altera a coagulação. Todo o paciente deve ser examinado do ponto de vista urológico principalmente os que apresentam sintomas paralelos. Exames de urina, urocultura com antibiograma fazem parte da rotina diagnóstica. O exame mais importante na avaliação da hemospermia é a ecografia transretal a qual nos dará uma visão da anatomia das vesículas seminais, próstata e uretra prostática. Cálculos prostáticos ou de ductos ejaculadores, obstrução dos ductos deferentes e vesículas seminais, cistos prostáticos ou de condutos deferentes poderão aparecer como causa da hemospermia.
Como se trata?
O tratamento pode ser conservador com interrupção da atividade sexual por um breve período, evitar traumatismos sobre a próstata (períneo) como andar de bicicleta, moto ou fazer hipismo.
Drogas anti-inflamatórias podem ser usadas com um efeito questionável. Inibidores do crescimento prostático têm sido usados ultimamente com relativo sucesso como a finasteride. Quando uma causa objetiva for encontrada deve ser tratada. Por exemplo, uma prostatite bacteriana pode ser causa de hemospermia. Nessa situação, antibióticos devem ser instituídos.
Como se previne?
Na maioria dos pacientes, a causa é desconhecida logo a prevenção fica comprometida
HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA (HBP)
O que é?
É o aumento benigno do volume da próstata. A próstata é uma glândula situada na parte inferior da bexiga e anterior ao reto. No seu interior passa a uretra (o canal pelo qual a urina é eliminada do corpo). A função da próstata é, entre outras, fabricar uma porção do esperma (líquido expelido durante a ejaculação). Como a próstata envolve a uretra, um aumento do volume prostático pode impedir a passagem da urina.
Qual o tamanho da próstata?
Durante a infância, a próstata é muito pequena. Quando começa a adolescência, há uma maior produção de hormônios masculinos e, consequentente, a próstata inicia seu aumento. Nesta fase, os caracteres sexuais também surgem: engrossamento de voz, surgimento de pelos pubianos, barba, etc. A próstata tem neste período o tamanho de uma castanha (15-20 gramas). Este crescimento continua durante a vida do indivíduo, em uma velocidade que varia de uma pessoa para outra. Em alguns indivíduos, por motivos não bem conhecidos, a próstata cresce mais rápidamente e, em outros, o aumento é mais lento. Geralmente, após os 50-60 anos, o crescimento prostático apresenta uma aceleração maior. Existem próstatas que atingem volumes importantes, como 200 gramas ou mais.
HBP e câncer são a mesma coisa?
A hiperplasia é um tumor benigno. Entretanto, pode abrigar no seu interior células malignas que podem ser descobertas com o auxílio de exames especiais.
Quais as conseqüências da HBP?
Como já foi dito, a uretra percorre o interior da próstata como um túnel que atravessa uma montanha. Quando a próstata começa a crescer, ela pode comprimir a uretra, impedindo que a urina saia da bexiga. Várias conseqüências surgem desta situação, como o surgimento de urina residual na bexiga, o aumento da espessura seguido de afinamento da parede vesical, a dilatação dos ureteres (canais que unem os rins à bexiga), e dilatação renal com diminuição da sua função.
É importante que se diga que nem toda HBP leva ao quadro acima. Outros fatores e condições são necessários.
Quais são os sintomas da HBP?
Os principais sintomas da HBP são: jato urinário fraco, jato interrompido, aumento da freqüência das micções com eliminação de pequenos volumes de urina, aumento da freqüência de micções à noite, urgência para urinar com perda, ocasionalmente, de urina na roupa. Estes sintomas podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Podem ser leves, moderados ou severos. Há situações agudas, como a retenção urinária, levando o paciente ao hospital, a fim de que uma sonda seja introduzida na sua uretra, esvaziando assim a bexiga.
Nem todos os homens passarão por este quadro.
Como se faz o diagnóstico?
Geralmente os sintomas levam o paciente ao médico. Este, através de uma história clínica, vai classificar o paciente em pouco, leve ou muito sintomático. Existem questionários específicos para se avaliar sintomas urinários (por exemplo o da Organização Mundial da Saúde-OMS). Um exame físico detalhado, incluindo um toque retal (exame digital através do ânus), é realizado. Exames laboratoriais são geralmente solicitados, incluindo exame qualitativo de urina, urocultura, creatinina e uréia. A dosagem do antígeno prostático específico (PSA) é de vital importância como parte desta avaliação, pois permite a detecção precoce do câncer da próstata.
O PSA também está aumentado em outras patologias prostáticas, como prostatite, abscesso prostático, traumatismos da próstata.
Exames de imagem, se necessários, serão solicitados como, por exemplo, a ecografia abdominal total (ecografia do aparelho urinário).
É importante que se diga que os sintomas acima descritos não são específicos da HBP. Eles podem estar presentes na estenose (estreitamento) de uretra, bexiga neurogênica, etc. Logo, uma avaliação criteriosa é importante.
Como se trata a HBP?
A maioria dos pacientes com HBP não requer tratamento. Aqueles pacientes sintomáticos que procuram o urologista serão tratados conforme a severidade dos sintomas. Os pacientes levemente sintomáticos serão acompanhados clinicamente, ficando sob observação. Os moderadamente sintomáticos serão tratados com medicamentos - que impeçam o crescimento prostático (finasteride), ou que relaxem a próstata (drogas alfa-bloqueadoras). Nos pacientes severamente sintomáticos ou naqueles que, por qualquer razão, não possam tomar os medicamentos, está indicada a cirurgia.
A cirurgia pode ser a prostatectomia aberta, na qual é necessária uma incisão no abdômen. É retirada somente a parte central da próstata a qual, justamente, comprime a uretra. As partes periféricas da próstata permanecem. Outro tipo de cirurgia pode ser empregada, como a ressecção transuretral da próstata, na qual todo o procedimento é realizado pela uretra. Como no caso anterior, trata-se de uma cirurgia desobstrutiva.
Vários outros métodos cirúrgicos existem (cirurgia a laser, termoterapia, eletrovaporização, etc), que não são comparáveis em resultados com as cirurgias clássicas. É importante saber que o paciente após a cirurgia para HBP permanece com zonas periféricas da próstata: logo, deve continuar a realizar exames periódicos de prevenção do câncer de próstata.
Pacientes com câncer de próstata que são submetidos à cirurgia fazem um procedimento completamente diferente, chamado de prostatectomia radical. Nesta, toda a próstata é retirada bem como as vesículas seminais e os linfonodos pélvicos.
Como se faz o seguimento do paciente com HBP?
O paciente com HBP assintomática e sem tratamento deverá realizar PSA e toque retal anualmente. O mesmo procedimento também serve para aqueles pacientes sintomáticos e tratados. A HBP não se transforma em câncer de próstata. Entretanto, um paciente pode ter, concomitantemente, HBP e câncer de próstata.
Conforme referido anteriormente, a cirurgia da HBP não retira toda a próstata do paciente, mas somente sua parte central, obstrutiva. Logo, partes periféricas da glândula permanecem no paciente. Devido a isso, visitas periódicas com toque retal e dosagem do PSA devem ser realizadas.
Todo homem, com ou sem HBP, deve fazer exame periódico da próstata (toque retal) e dosagem de PSA, a partir dos 45 anos, principalmente aqueles que tem história familiar (parentes) com câncer de próstata ou de mama.
NÓDULOS NOS TESTÍCULOS
Os nódulos de testículo também são chamados de massas testiculares ou tumores testiculares.
Tumor é um nome genérico para aumentos de volume localizados, tanto de origem benigna ou maligna. Popularmente são chamados de várias maneiras como caroço, bola.
O que é?
São crescimentos localizados ou não que ocorrem no testículo. Geralmente são encontrados pelo paciente ou sua parceira.
O volume do nódulo pode variar desde poucos milímetros (tamanho de um grão de arroz) até vários centímetros (envolvendo todo o testículo). As massas testiculares podem ser um sinal de câncer, principalmente em jovens entre 20 e 35 anos.
Se o nódulo ou o aumento testicular for doloroso deve-se pensar nas seguintes causas:
| Traumatismo local (bolada, chute) | |
| Orquiepididimite | |
| Orquite pós-caxumba | |
| Torção de testículo |
Se pelo contrário, for indolor:
| Câncer | |
| Hidrocele ("água nos testículos") | |
| Hérnia | |
| Cistos de epidídimo |
Existem outras causas de massas testiculares ou escrotais.
O diagnóstico mais importante é o do câncer de testículo.
Como se faz o diagnóstico?
O paciente ou sua parceira notam massa testicular ou escrotal, às vezes por acaso, ao manusear o órgão, principalmente se essa massa for indolor.
Noutras situações, a dor traz o paciente ao médico (como nas orquiepididimites e torção de testículo).
Aumento de volume interferindo com a estética do escroto é outra causa de procura médica (é o caso das hidroceles).
História de traumatismo escrotal durante luta ou esporte é freqüentemente relatada pelos pacientes.
A história, presença ou não de dor, presença de nódulo localizado, idade do paciente, localização do nódulo no testículo são dados importantes no diagnóstico diferencial.
Exames de urina, urocultura, marcadores tumorais, hemograma, ecografia abdominal e escrotal complementam o diagnóstico.
Como se trata?
As orquiepididimites são tratadas com repouso, analgésicos e anti-inflamatórios, suspensório escrotal e antibióticos.
Se for o caso de torção de testículo, o tratamento é cirúrgico e de emergência.
As hidroceles e as varicoceles também podem ter tratamento cirúrgico, embora cada caso deva ser bem individualizado.
Se houver suspeita de tumor maligno de testículo, o paciente deve ser levado à cirurgia.
Exames pré-operatórios incluem marcadores tumorais séricos (substâncias que indicam a presença de tumores).
A cirurgia consiste no exame do testículo através de uma biópsia com abordagem (incisão) pela região inguinal (virilha)
No caso de confirmação de tumor maligno, todo o testículo é retirado (orquiectomia).
O tratamento posterior a ser instituído dependerá do tipo de tumor e da presença ou não de metástases.
ORQUITES E ORQUIEPIDIDIMITES
O que é?
Orquite é um processo inflamatório ou infeccioso envolvendo o testículo.
Epididimite é a inflamação ou infecção do epidídimo (órgão tubular localizado sobre cada testículo).
Geralmente, os dois órgãos são envolvidos, daí o nome de Orquiepididimite (OE).
Como se adquire?
As OE podem ser causadas por numerosas bactérias ou vírus.
| A causa mais comum de orquite viral é a caxumba (parotidite). Dos homens que desenvolvem caxumba após a puberdade, 15 a 25% poderão ter orquite durante a evolução da doença. | |
| As OE poderão ser decorrentes de infecções prostáticas transmitidas sexualmente, como a gonorréia e a clamídia. | |
| Agentes bacterianos causadores de infecção urinária como Escherichia coli também são comumente encontrados nas OE. | |
| Tuberculose envolvendo esses órgãos pode ser uma das causas. |
Traumatismo escrotal (por exemplo "uma bolada nos testículos") também pode gerar uma OE inflamatória.
O que se sente?
Existe uma OE com forma de apresentação aguda e outra de forma crônica.
| Na aguda, há dor forte de começo insidioso, gradativa, unilateral e acompanhada de aumento de volume do saco escrotal. O paciente relata uma sensação de peso no testículo. A dor se irradia para a região inguinal (virilha) do mesmo lado. Febre e mau estado geral acompanham o quadro clínico. | |
| Na forma crônica, os sintomas podem estar ausentes. O paciente pode manifestar desconforto local ao manusear o testículo ou o epidídimo. |
Como o médico faz o diagnóstico?
As queixas acima e os achados de exame físico - aumento do volume do escroto com hiperemia local (vermelhidão da pele do saco), dor à mobilização do testículo, inclusive perturbando a deambulação do paciente - possibilitam o diagnóstico. Além disso:
| Exame comum de urina, | |
| Urocultura, | |
| Testes para gonorréia e clamídia, | |
| Leucograma, | |
| Ecografia escrotal com doppler colorido (ecografia com som e cor), |
Esses exame complementares ajudam a fazer diagnóstico diferencial entre as patologias citadas acima.
Observar que, na forma crônica, o testículo ou o epidídimo podem estar atrofiados devido à fibrose pós-inflamatória com comprometimento da fertilidade do paciente.
Como se trata?
O tratamento inclui sempre repouso geral, repouso sexual, suspensório escrotal e alívio da dor com analgésicos e antinflamatórios.
Quando a origem for bacteriana o uso de antibióticos está indicado.
Se a OE for decorrente de uma doença sexualmente transmitida, a parceira deverá ser tratada concomitantemente.
Nas OE virais, não há indicação de antibióticos. São utilizadas as medidas gerais já descritas. O interferon alfa-2 pode ser considerado.
Complicações
A infertilidade e a atrofia (diminuição do volume) dos testículos são freqüentes.A OE pode evoluir com a formação de abscesso. Neste caso a drenagem cirúrgica está indicada. Em casos extremos, a orquiectomia (retirada do testículo) é necessária.
PROSTATITE
O que é?
É a inflamação aguda ou crônica, geralmente por bactérias.
Existem outros tipos de prostatite não vinculadas com bactérias, como as prostatites não bacterianas (virais, fúngicas, granulomatosas).
A prostatodinia seria uma situação na qual os sintomas se assemelham à prostatite, entretanto nenhum agente infeccioso é encontrado, ficando entre suas causas desde espasmos da musculatura perineal até estresse emocional. Atualmente , a tendencia atual é de se chamar estes casos de sindrome dolorosa pélvica, de origem inflamatória ou não.Outro tipo de prostatite é a encontrada em material de biópsia, sendo assintomáticas
A prostatite cronica é uma afecção que acomete de 10% a 14% dos homens de todas as idades e raças. É possível que 50% dos homens desenvolverão sintomas de prostatite em algum momento de suas vidas.
Como se desenvolve ou se adquire?
A prostatite ocorre devido a vários fatores: migração de bactérias através da uretra em direção à próstata, deficiências da atividade antibacteriana da secreção prostática (a falta de zinco na secreção é freqüentemente apontada), falta de anticorpos locais e sistêmicos. Cada paciente pode apresentar preponderância de um ou de mais fatores.
A bactéria mais comum encontrada em prostatites infecciosas é a Escherichia coli (80%) a qual também é a mais encontrada em infecções do aparelho urinário.
Outros organismos são os bastonetes gram negativos e enterococos (germes encontrados no trato intestinal).
Microorganismos causadores de doenças sexualmente transmissíveis também são responsáveis por prostatites, principalmente, prostatite aguda.O gonococo foi no passado importante agente etiológico de prostatites. Os antibióticosmudaram este cenário.
O que se sente?
Ardência ou dor para urinar, freqüência urinária aumentada , dor na musculatura entre as pernas (períneo) e às vezes secreção uretral são os sintomas mais encontrados.
Nas prostatites agudas, o quadro clínico é mais grave, com presença de mal estar geral, febre, mialgias e dor abdominal. Na prostatite crônica, os sintomas são mais sutis com desconforto no períneo, testículos e região lombar.
Aumento da freqüência miccional diurna e noturna (polaciúria e noctúria), diminuição da libido, ejaculação dolorosa são sintomas também relatados pelos pacientes.
Como se faz o diagnóstico?
Um exame físico completo é necessário a fim de se descartar outras patologias que possam estar provocando os mesmos sintomas. Um toque retal mostrará uma próstata dolorosa, embora na prostatite crônica possa estar normal.
O médico não deverá massagear a próstata na fase aguda da prostatite a fim de não intensificar os sintomas. Exames de urina mostrarão a presença de bactérias, de leucócitos (pus) e de sangramento microscópico (hematúria). A urocultura com antibiograma identificará o germe, bem como orientará na escolha do antibiótico. A prostatite aguda geralmente é mais fácil de diagnosticar. O mesmo não acontece com a prostatite crônica que, além de muitas vezes não se achar o agente infeccioso, deve ser diferenciada de outras síndromes que ocasionam sintomatologia similar.
História de prostatite aguda prévia, infecção urinária no passado ou urocultura atual positiva reforçam o diagnóstico de prostatite crônica. Culturas fracionadas de urina (primeiro jato urinário, jato médio, urina pós-massagem prostática) são úteis no diagnóstico.
A ecografia transretal da próstata não acrescenta muito mais.
Como se trata?
O tratamento das prostatites bacterianas é com antibióticos como o trimetoprim e ciprofloxacina. A urocultura com antibiograma orienta na escolha do antibiótico somada à experiência do médico.
A prostatite aguda, sendo uma situação mais grave, exige um tratamento mais agressivo com antibióticos intramuscular ou endovenosos, hidratação do paciente, combate à dor e à febre; internação hospitalar é muitas vezes necessária.
Existem situações nas quais nenhuma bactéria é encontrada e os sintomas são semelhantes à prostatite crônica. O paciente fica ansioso com o problema e muitas vezes troca de urologista pois esse não resolveu seu problema. Esses pacientes talvez sofram de dor pélvica crônica a qual é de difícil tratamento. Banho de assento morno, atividade sexual regular, evitar ciclismo, anti-inflamatórios, benzodiazepínicos, antidepressivos, antibióticos (às cegas) e eletroestimulação perineal já foram utilizados nessa síndrome, mostrando a ineficiência de uma única terapia.
URETRITES
O que é?
Uretrite é a inflamação da uretra com conseqüente surgimento de secreção e sintomas.
A inflamação pode ser:
| De causa bacteriana (gonococo, clamídia, E. Coli) | |
| De causa química (por exemplo, espermaticida usado durante as relações) | |
| De causa traumática (cirurgias, corpo estranho) |
As uretrites mais comuns são as infecciosas sexualmente transmitidas. Essas são classificadas em uretrites gonocócicas e não gonocócicas. As gonocócicas são causadas pela Neisseria gonorrheae e as não gonocócicas são causadas por diferentes tipos de germes, entre os quais a Chlamydia trachomatis.Outros germes podem causar uretrites embora não frequentemente como a Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Staphylococcus sp e Candida albicans. Existem casos mais raros como as uretrites traumáticas (sondas,corpo estranho), as uretrites por virus, uretrites associadas à neoplasia ou ao condiloma intra-uretral e uretrite psicogênica.
Como se adquire?
A maioria das uretrites são sexualmente transmitidas.
Nos últimos anos houve aumento na freqüência das uretrites sexualmente transmitidas devido:
| à promiscuidade sexual | |
| ao acesso fácil a anticoncepcionais | |
| à divulgação de material erótico e pornográfico | |
| à prática de automedicação com tratamentos inadequados | |
| à migração de população de baixo nível socioeconômico-cultural para cidades grandes | |
| ao grande número de portadores sãos | |
| à não utilização de preservativos. |
O que se sente?
As uretrites causam sintomas como dor para urinar, aumento da freqüência urinária, secreção (corrimento) pela uretra, dor durante ejaculação ou relações. Menos freqüentemente dores testiculares com "inchume" do mesmo, febre e mal estar.
Como se faz o diagnóstico?
As queixas geralmente são típicas, como vimos acima, principalmente quando acompanhadas de secreção uretral. As características da secreção (cor, volume, tempo de surgimento) são importantes na diferenciação entre uma uretrite gonocócica e uma não-gonocócica. O diagnóstico se baseia no exame bacterioscópico e bacteriológico da secreção uretral. Bacterioscopia e bacteriologia da secreção e/ou imunofluorescência para Chlamidia deverão ser obtidas. Em casos mais complexos, outros exames deverão ser solicitados como:
| exame qualitativo de urina | |
| urocultura com teste | |
| urocultura pós-massagem prostática | |
| imunologia para Chlamydia | |
| técnica do PCR |
Conforme o caso, testes para pesquisa do HIV deverão ser pedidos.
Quais as conseqüências das uretrites?
As uretrites podem levar infecção a outros órgãos do aparelho genital e urinário como testículos (orquite), epidídimos (epididimite), próstata (prostatite). A própria uretra pode apresentar complicações, como, por exemplo, estreitamento.
A infertilidade tanto masculina quanto feminina é outra conseqüência temida das uretrites, bem como a transmissão para o feto.
Como se trata?
Os antibióticos são prescritos, uma vez feito o diagnóstico de uretrite infecciosa. Muitas vezes as uretrites têm dois agentes etiológicos (gonococo + clamídia). Um antibiótico que ataque os dois micro-organismos está indicado. Abstinência sexual e uso de preservativo durante o tratamento é recomendado.
O prognóstico é bom quando o tratamento é bem indicado.
Como se previne?
O esteio da prevenção é o uso de preservativo juntamente com outras medidas, como seleção adequada do parceiro e evitar promiscuidade sexual.
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